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附 件 4
东莞市书面节能监察
××××公司
自查报告
（××××年度）
××××公司 （盖章）
××××年 年 ××月 月 ××日 日
一、企业概况 企业简介、全部生产线及规模（含设计产能、建成投产时间等）、近年（2019-2021 年）生产经营情况（含产值、增加值、利税、利润）等。
二、能源消费情况 统计近年（2019-2021 年）企业主要产品产量和能源消耗情况（简要说明全厂能源消费品种、实物量及折算的企业综合能源消费量）以及近年能源消费和生产情况。填写附表 1。
三、落实节能审查情况 已投产项目开展固定资产投资项目节能审查情况（相关情况需梳理自 2010 年节能审查制度实施以来），项目主要能耗及主要能效指标落实情况；
在建项目开展固定资产投资项目节能审查情况。填写附表 2。（现场提供有关能评审批、备案、核准及节能审查批复等文件）
四、能耗限额标准达标情况 有行业能耗限额标准的企业对照《XX单位产品能源消耗限额》等强制性标准，说明各生产线能耗达标情况，填写附表，各生产线及全厂单位产品综合能耗计算过程应严格按照国家标准规定的内容、步骤、方法详细列出。有特殊情况应予以说明。（现场提前准备近年及 2021 年 1-12 月全厂及各主要生产线能源消费、产品产量、余热利用等统计台账及相关原始记录备查）。
五、主要用能设备（产品）使用情况 对照《中小型三相异步电动机能效限定值及能效等级》 （GB
18613-2012）、《高压三相笼型异步电动机能效限定值及能效等级》（GB 30254-2013）、《三相配电变压器能效限定值及能效等级》（GB 20052-2013）、《清水离心泵能效限定值及节能评价值》 （ GB 19762-2007 ）、《通风机能效限定值及能效等级》（ GB 19761-2009）、《容积式空气压缩机能效限定值及能效等级》 （GB19153-2009）、《工业锅炉能效限定值及能效等级》（GB 24500-2009）等强制性能效标准、《高耗能落后机电设备（产品）
淘汰目录》（第一、二、三、四批）等相关规定，企业自查用能设备能耗限额标准情况以及使用国家明令禁止、淘汰工艺、入党申请书设备等情况。（现场提供用能设备台账）
六、存在问题及整改措施 企业能源利用存在问题以及相应的整改措施，特别是对达不到强制性能耗限额标准的生产线，应提出明确的节能改造等整改措施。
23 附表 1
企业用能信息表
企业名称
所属行业
地址
行业代码
所属地区 XX 市 联系人
联系电话
一、企业经营情况
项目
计量单位
2019 9 年
200 20 年
2021 1 年
工业总产值 万元
工业增加值 万元
二、主要产品及设计产能、产量情况
产品名称
产品计量单位
设计产能
年产量
209 19 年
200 20 年
2021 1 年
产品 1
产品 2
产品 3
产品 4
产品 5
三、能源消费利用 情况
主要能源品种
计量单位
2019 9 年
200 20 年
2021 1 年
参考折标系数
能源 1
能源 2
能源 3
能源 4
能源 5
综合能源消费量（当量）
吨标准煤
- 综合能源消费量（等价）
吨标准煤
- 四、单位产品能耗情况
产品名称
计量单位
单位产品能耗
对标情况
2019 9 年
200 20 年
2021 1 年
产品 1
产品 2
产品 3
产品 4
产品 5
24 附表 2 节能审查制度落实情况 存量项目（已投产项目）情况 项目1 开工时间 投产时间 项目审批、备案、核准文件名称 是否办理节能审查 是否办理节能审查 节能审查批复文件名称及文号
产量（XX 产品，手机版单位）
项目年综合能耗（吨标准煤，当量值）
项目年综合能耗（吨标准煤，等价值）
单位产品能耗（单位）
批复值 2020 年实际值 批复值 2020 年实际值 批复值 2020 年实际值 批复值
2020 年实际值
项目2 开工时间 投产时间 项目审批、备案、核准文件名称 是否办理节能审查 是否办理节能审查 节能审查批复文件名称及文号
产量（XX 产品，单位）
项目年综合能耗（吨标准煤，当量值）
项目年综合能耗（吨标准煤，等价值）
单位产品能耗（单位）
批复值 2020 年实际值 批复值 2020 年实际值 批复值 2020 年实际值 批复值
2020 年实际值
项目3 开工时间 投产时间 项目审批、备案、核准文件名称 是否办理节能审查 是否办理节能审查 节能审查批复文件名称及文号
产量（XX 产品，单位）
项目年综合能耗（吨标准煤，当量值）
项目年综合能耗（吨标准煤，等价值）
单位产品能耗（单位）
批复值 2020 年实际值 批复值 2020 年实际值 批复值 2020 年实际值 批复值
2020 年实际值
25 在建项目情况 项目1 开工时间 项目拟投产时间 项目审批、备案、核准文件名称及文号 是否办理节能审查
设计产量（XX 产品，单位）
项目设计年综合能耗（吨标准煤，当量值）
项目设计年综合能耗（吨标准煤，等价值）
项目设计单位产品能耗（单位）
项目2 开工时间 项目拟投产时间 项目审批、范文集锦备案、核准文件名称及文号 是否办理节能审查
设计产量（XX 产品，单位）
项目设计年综合能耗（吨标准煤，当量值）
项目设计年综合能耗（吨标准煤，等价值）
项目设计单位产品能耗（单位）
项目2 开工时间 项目拟投产时间 项目审批、备案、核准文件名称及文号 是否办理节能审查
设计产量（XX 产品，单位）
项目设计年综合能耗（吨标准煤，当量值）
项目设计年综合能耗（吨标准煤，等价值）
项目设计单位产品能耗（单位）
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